Psykolog, dr. philos Atle Dyregrov
- Leder, Senter for Krisepsykologi, Bergen
Lørdag 21 oktober skriver professor Einar Kringlen en kronikk med tittelen ”Krisepsykologi som industri”. Kringlen og undertegnede lever nok i to forskjellige verdener. I hans oppvekst greide de som mistet sine nærmeste seg gjennom å søke støtte hos sine nærmeste – samfunnet sluttet opp om sine sørgende. I over 20 år har jeg arbeidet med å følge opp mennesker som har mistet sine nærmeste i dagliglivets kriser og ulykker eller ved storulykker. Min erfaring er klar: Det er en myte at det var bedre før og at folk løste alle kriser med hjelp fra familie og nettverk. De mange etterlatte jeg har møtt flere tiår etter de mistet sine kjære forteller om en felles skjebne; det er en fortelling om ensomhet, fortvilelse og svik. Mest av alt er det beretninger om sorg og traumer som de aldri fikk hjelp med, en hjelp som kunne ha dempet de smertefulle bildene eller fantasiene de har levd med siden ulykken, som kunne hindret familiesplittelse eller redusert den svekkede livskvaliteten de har slitt med gjennom årene. Det vil nok være mange som opplever det som et hån når en av landets fremste psykiatere står frem og forteller dem at før greide de seg så bra og at samfunnet sluttet opp om dem. Det var nok dem som opplevde det slik, men de fleste har slitt unødig, og det samme gjør mange av dem som mister sine i år 2000. Omgivelsene glemmer fort, og det har blitt enda mindre rom eller plass for deres sorg.
Jeg kan være enig med Kringlen i at krisepsykologi noen ganger har vært benyttet unødvendig, men jeg tror at underforbruket skaper langt større problemer enn overforbruket. Det er også beklagelig når en kapasitet som Kringlen videreformidler mytedannelse. Hvis Kringlen hadde tatt seg tid til å undersøke den gamle saken om speiderne som gikk seg ville med sine kolleger ville han nok gått stillere i dørene og ikke videreformidlet denne velbrukte myten av kriseteam som straks er på pletten.
Det er heller ikke riktig som Kringlen sier at bare et mindretall utvikler senskader etter alvorlige påkjenninger. Hvis Kringlen er enig i at det å plutselig miste et ungt familiemedlem er en alvorlig påkjenning, så kan vi med belegg i ny forskning opplyse at over halvparten av foreldre som opplever en slik situasjon har omfattende posttraumatiske plager og kompliserte sorgreaksjoner mer enn ett år etter dødsfallet. Problemet her er at de fleste ikke får den hjelp de burde få. Ved Senter for Krisepsykologi har vi gjennomført flere landsdekkende undersøkelser omkring den krisehjelp som etterlatte etter plutselige dødsfall ønsker og får. Vi har lært at tilbudet ikke er godt nok og at svært mange av de menneskene som opplever slike dødsfall sliter så mye over tid, at det de trenger er mer og ikke mindre hjelp. Det etterlatte ønsker er hurtig hjelp, hjelp som strekker seg ut, hjelp over tid, og hjelp til barn som etterlatte. Dette opplever mange at de ikke får i dag. Variasjonene er store på landsbasis og det er spesielt hjelpen over tid som savnes. Hjelpen de får fra sine omgivelser er viktig men varer dessverre ofte over for kort tid, og den faglige oppfølgingshjelpen er et supplement og ikke en erstatning for hjelpen fra de sosiale omgivelsene. Også andre krisehendelser, som f.eks. overlevelse av livstruende hendelser gir for mange omfattende og langvarige plager. I dag får de kanskje god umiddelbar omsorg, men dessverre mer mangelfull langsiktig oppfølging.
For den uinnvidde leser synes Kringlens innlegg å være en slags vitenskapelig fundert kritikk av dette området. Det er det absolutt ikke. Dette dreier seg om endring av makt og posisjoner i den terapeutiske verden. Den eneste virkelige industri i psykiatrien er legemiddelindustrien hvor legene utøver sin makt gjennom reseptblokkene. Her er det milliarder av kroner involvert, mens det meste av krisepsykologien baserer seg på lite kostbar omsorg og omtanke for mennesker som står midt oppi hendelser som for alltid kan endre deres liv. Det dreier seg om bedre organisering og koordinering av eksisterende hjelpeapparat. Sentralt i krisepsykologien er nettopp et fokus på å mobilisere naturlige nettverk, normalisere reaksjoner og hjelpe til å gi de som opplever krisen en forståelse for sine reaksjoner som ikke medfører at de låser seg fast og gir langvarige problemer. Systematisk bruk av krisepsykologiske prinsipper og ivaretakelse har dramatisk redusert sykefravær og problemer bl.a. etter bank- og postran. Når banker over store deler av den vestlige verden anvender krisepsykologiske prinsipper i sin oppfølging av personell som utsettes for ran er det nok ikke bare av humane hensyn, men fordi de har sett at dette bevarer arbeidskapasiteten til ansatte.
Både som arbeidsmetodemetode, men kanskje enda mer i sitt arbeidssett representerer kriseintervensjon og psykologisk debriefing, samt moderne traumeterapeutiske behandlingsmetoder, en trussel mot den psykiatriske maktelite. Innen det krisepsykologiske feltet har vi påpekt at den tradisjonelle psykiatriske tenkemåten faktisk skaper mer avstand og kan øke problemene for de som skal hjelpes. Mange av de som har arbeidet i årevis i psykiatrien har faktisk lagt seg til måter å møte mennesker på som gjør vondt verre i en krisesituasjon, slik at de må avlære noe av sitt arbeidssett for på en god måte kunne bistå i en krisesituasjon. Mange av de som har utviklet arbeidsmodellene i det krisepsykologiske arbeidet og de som involveres i hjelpen like etter kriser tilhører ikke det psykiatriske etablissement, noe som utfordrer psykiatriens og psykiaternes tradisjonelle maktgrunnlag, slik at det har vel bare vært et tidsspørsmål før en motreaksjon måtte komme. Det er verdt å merke seg at internasjonalt har kritikken mot kriseintervensjon og debriefing hovedsakelig vært formidlet av psykiatere. Kritikken er ikke av ny dato, og internasjonalt er diskusjonen på hell. La oss se litt videre på de undersøkelsene som ligger til grunn for Kringlens kritikk. Disse undersøkelsene omfatter det som kalles psykologisk debriefing som er en av de intervensjonsformer som anvendes innen krisepsykologien.
I den første undersøkelsen som Kringlen refererer til fra Gulfkrigen er det svært uklart hva debriefingen besto av fordi intervensjonen er så lite beskrevet i artikkelen. De oppgir å ha fulgt Dyregrovs modell, noe jeg finner merkelig siden jeg aldri har utviklet en egen modell, ei heller trent gruppen som utførte undersøkelsen i debriefing. Dette i tillegg til en rekke andre metodiske innvendinger som Kringlen ikke diskuterer. Den sterkeste metodiske innvendingen, som også gjelder flere andre studier på området, er at de som deltar selv har valgt å delta i debriefing. Det er åpenbart at de som melder seg for å delta i debriefing mest sannsynlig har et større behov for å samtale om det som har hendt (noe vi har funnet i en ny undersøkelse som enda ikke er publisert) enn de som ikke deltar som automatisk blir en kontrollgruppe. Dette blir selvfølgelig en sterk feilkilde som kan forklare de forskjeller som eventuelt finnes mellom de to gruppene. Forfatterne av studien er selv klar over noen av de metodiske begrensningene, og konkluderer til tross for sine negative funn med: ”Despite our findings we remain committed to the principle of debriefing” (s.64).
Den såkalte Cohrane-rapporten tillegges stor vekt av Kringlen og andre psykiatere. Her tas med metodisk sterke undersøkelser, men dessverre stilles det meget få krav til den ”debriefing” som tilbys. Et vesentlig grunnlag for denne rapporten er tre britiske studier som alle dreier seg om oppfølging av enkeltpersoner (mens såkalt debriefing er en metode utviklet for grupper). I den ene undersøkelsene fikk kvinner som mistet barn i svangerskapet en times samtale i sitt hjem to uker etter hendelsen. Her ble de ”tvunget" gjennom en samtale hvor de først skulle fortelle hva som skjedde, deretter hva de tenkte og følte i forhold til dødsfallet, før de fikk informasjon om vanlige reaksjoner. Dette var all hjelpen de fikk. En uke og senere fire måneder etter denne samtalen ble kvinnene undersøkt for å se om deres situasjon atskilte seg fra en annen gruppe som ikke fikk slik hjelp. Det ble ikke funnet forskjeller mellom gruppene. Dette er en meningsløs og uprofesjonell intervensjon. Det er høyst betenkelig å tilby mennesker bare en times oppfølging i en slik situasjon. Jeg fristes til å tenke på en situasjon hvor en kirurg har åpnet bukhulen for en hjerteoperasjon og så spaserer vekk fra pasienten.
To andre studier som Kringlen refererer til dreier seg om en times samtale (faktisk 44 minutter i den ene studien) med henholdsvis pasienter som like før er innlagt på sykehus med brannskader eller med skader etter en trafikkulykke. Dette er studier av dårlig kriseintervensjon mer enn av debriefing. Intervensjonen er gjennomført individuelt, ikke i gruppe, varigheten på samtalen er én time, uten noen form for oppfølging. Klinisk er det også meget betenkelig å utføre en intervensjon som følger ”debriefingsmalen” i en slik situasjon. Erfaringsmessig må den fysiske leging finne sted før en er klar for den psykologiske bearbeidingen. At de i denne studien i løpet av en time vil presse på skadede personer en kognitiv og emosjonell bearbeiding er i beste fall dårlig klinisk arbeid, i verste fall klart uetisk. Det som er helt klart er at denne og andre studier som ser på effekten av en times individuell samtale, ikke studerer effekten av psykologisk debriefing. Selv om Kringlen mot slutten av kronikken vedgår at det er metodiske problemer, burde en person med hans akademiske bakgrunn ha stilt spørsmål ved de undersøkelsene han refererer. Det er åpenbart at han uttaler seg på et område han i liten grad har klinisk erfaring med.
Studiene som Kringlen refererer til har vesentlig målt effekten av en dårlig timet og innholdsmessig tvilsom hurtigsamtale. Den har lite til felles med en skikkelig utført kriseintervensjon som følges opp gjennom senere samtaler. Når kritikken baseres på en intervensjon av dårlig klinisk kvalitet, hjelper det lite med et godt forskningsdesign.
Det finnes en serie studier som har konkludert med at psykologisk debriefing i sammen med andre former for god kriseintervensjon har en svært positiv effekt for deltagerne. I nesten alle rapporter (også de studier som stiller seg negativt til debriefing) opplever deltagerne i debriefingsgruppene at møtene har vært til god hjelp. Nylig har en av verdens ledende traumatologer George Everly gjennomført en såkalt meta-analyse av debriefinger (med annen oppfølging) av god klinisk kvalitet. Hans resultater viser at disse kriseintervensjonsmetodene var til svært god hjelp for de som deltok. En av Kringlens kolleger fikk nylig en pris for sitt arbeid som påviste svært gode resultater av kriseintervensjon etter voldelige hendelser som rammet ansatte innen psykiatriske institusjoner. Ikke bare hadde intervensjonene en meget klar og positiv virkning for ansatte, men antall voldsepisoder blant pasientene gikk også signifikant ned.
For oss som arbeider innen dette feltet er det viktig å lære hvordan vi kan gjøre arbeidet bedre. Dette betyr også å stille kritiske spørsmål i forhold til det vi gjør. Det må antas at debriefing eller en enkelt oppfølgingssamtale uten noen form for oppfølging er av begrenset verdi. Uansett skal god faglig oppfølging gå hånd i hånd med god omsorg og støtte fra familie, venner, ledere og arbeidskolleger. Vi skal imidlertid lytte bak linjene når psykiatriens koryfeer rører på seg. Da er makten truet, og den skal trues. I psykiatrien er det lange og dessverre mørke tradisjoner for utøvelse av makt. Krisepsykologien skal ikke etableres som en ny maktstruktur. Dens utgangspunkt er nært til brukerne og de kriserammede selv er nokså entydig i hva de ønsker – og, det de ønsker ligger ikke nært tradisjonell psykiatri, men er nesten identisk med det som er fremhevet fra moderne krisepsykologi. Ved å tilby tidlig hjelp, ved at hjelpen strekker seg ut mot de rammede og ved oppfølging over tid for de som trenger det, ønsker vi størst mulig grad å hindre langvarige og alvorlige problemer.
Filen lagret 30.12.2008